LES PROUESSES DE LA PSYCHIATRIE DE PRECISION
De nouveaux programmes de recherche sur la dépression ou la schizophrénie notamment visent à établir un diagnostic fondé sur des connaissances objectives et mesurables, et non plus seulement l'observation de manifestations subjectives. Des avancées rendues possibles par les progrès de l'imagerie cérébrale et la biologie moléculaire.
Selon les chercheurs de l'université Stanford (États-Unis), il existe au moins six sous-types de dépression, impliquant des circuits neuronaux distincts mis en évidence grâce à l'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf).
Le temps où l'enfermement dans des asiles était la seule réponse aux troubles psychiatriques est loin. Pourtant, malgré les progrès conjugués ces cinquante dernières années de la psychothérapie et de la pharmacologie avec l'avènement des neuroleptiques, "60 % des patients touchés par une affection psychiatrique ne répondent toujours pas de manière suffisante à leur traitement ", rappelle la professeure Marion Leboyer, Grand Prix Inserm 2021 et directrice de la fondation FondaMental.
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Associée à des représentations négatives, l’électroconvulsivothérapie a fait couler beaucoup d’encre. Comment ce traitement est-il administré et quelles sont ses indications de nos jours ? Le Pr Franck Schürhoff répond, ...
L’ECT a de nombreuses indications en psychiatrie, en particulier, dans les troubles de l’humeur.Dr_Microbe / iStock/Getty Images Plus / via Getty Images
L’électroconvulsivothérapie (ECT) consiste à délivrer un stimulus électrique à travers le cerveau afin de provoquer une brève crise convulsive contrôlée dans sa forme, son intensité, et sa durée. La séance d’ECT est réalisée au cours d’une anesthésie générale de quelques minutes sans intubation avec une curarisation et sous surveillance électroencéphalographique.
Le mécanisme d’action de l’ECT demeure encore en partie méconnu. L’hypothèse dominante serait la survenue, à la suite de la crise convulsive, d’une neuromodulation avec augmentation de la plasticité cérébrale et de la neurogenèse.
Au préalable, un recueil du consentement à ce soin est obligatoire.
De nos jours, les indications en psychiatrie sont de deux types : l’échec des médicaments psychotropes (pharmacorésistance) et la mise en jeu du pronostic vital à court terme (dépression sévère avec idéations suicidaires importantes et /ou symptômes somatiques et/ou caractéristiques psychotiques).
Il s’agit d’un des traitements les plus efficaces des épisodes dépressifs et des dépressions résistantes. Les effets secondaires sont principalement des troubles mnésiques transitoires.
L’électroconvulsivothérapie (ECT), anciennement appelée sismothérapie, ou électrochoc, est utilisée principalement en psychiatrie. Il s’agit d’une technique qui permet de traiter, depuis la fin des années 1930, différentes pathologies en induisant une crise convulsive.
Les techniques employées au siècle dernier n’ont plus cours et la pratique de l’ECT en 2024 n’a plus rien à voir avec ce traitement caricaturé dans certains films.
L’ECT a notamment été réhabilitée dans les années 1980 à la suite de la démonstration de son efficacité dans des essais randomisés. En 1998, des recommandations de bonnes pratiques ont été éditées par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) [1]. Ces dernières sont toujours d’actualité. Elles précisent les modalités de l’anesthésie, l’intensité du courant, la position des électrodes sur le crâne, le nombre et la fréquence des séances. On estime qu'environ 1 % des adultes hospitalisés en psychiatrie ont bénéficié de ce traitement en 2019 en France (cf. Encadré 1).
Une information et un consentement éclairé du patient (ou de sa personne de confiance) sont un préalable nécessaire à la pratique de l’ECT.
Une décharge électrique sous contrôle
Le principe de l’ECT consiste à provoquer une crise comitiale généralisée de courte durée (en général de 20 à 90 secondes) à visée thérapeutique au moyen d’un courant électrique alternatif (de type bref pulsé ou ultrapulsé) transcrânien.
En pratique, une impulsion électrique est délivrée entre deux électrodes (disques métalliques) appliquées à la surface du cuir chevelu afin de provoquer une crise convulsive contrôlée dans sa forme, son intensité et sa durée. La séance d’ECT est réalisée sous anesthésie générale.
Le « dosage » du courant électrique est adapté à chaque cas. L’objectif est d’induire une crise convulsive avec le minimum d’énergie électrique d’où l’intérêt de déterminer le seuil épileptogène. Ce dernier correspond à la quantité électrique minimale nécessaire pour déclencher une crise convulsive généralisée tonico-clonique, d’une durée de 20 à 30 secondes.
Le seuil épileptogène varie en fonction :
- de l’âge et du sexe du patient (il augmente avec l’âge et il est plus élevé chez l’homme) ;
- des prescriptions concomitantes ;
- de l’intensité et du type de courant ;
- de la position des électrodes ;
- du diagnostic.
L’efficacité de la séance dépend également du positionnement des deux électrodes. Classiquement, trois placements sont utilisés :
- bitemporale (une électrode sur chaque tempe droite et gauche) ;
- bifrontale (les deux électrodes sur le front) ;
- unilatérale (une électrode sur la tempe gauche et l’autre au sommet du crâne).
Une cure d’ECT consiste en des séances individuelles, qui ont lieu le plus souvent le matin, à raison de 2 à 3 par semaine jusqu’à l’obtention d’une réponse clinique. Le nombre total de séances est déterminé par le médecin et fonction de l’efficacité :
- une réponse positive est habituellement obtenue après une série de 12 à 20 séances ;
- une absence de réponse ou d’amélioration après 8 séances nécessite de reposer les indications et de réévaluer la procédure ;
- une fois l’amélioration obtenue, 2 à 3 séances de consolidation sont réalisées à un rythme plus espacé.
L’effet de l’ECT étant transitoire, un relais par un traitement médicamenteux est nécessaire. La poursuite des séances (une fois par mois, par exemple) est parfois préconisée et discutée au cas par cas pour que l’amélioration clinique perdure dans certaines situations complexes en fonction du tableau clinique et/ou en cas de résistance aux médicaments.
Un bilan médical préalable à l’ECT est systématique. La séance d’ECT est administrée conjointement par un psychiatre et un anesthésiste dans un bloc opératoire ou une salle de réveil sous surveillance électroencéphalographique. L’anesthésie générale (sans intubation) dure quelques minutes et comporte une curarisation pour diminuer les convulsions motrices et éviter les mouvements anormaux (et la survenue de lésions mécaniques). Une surveillance en salle de réveil est nécessaire.
L’ECT peut être pratiquée au cours d’une hospitalisation ou en ambulatoire (la personne retourne alors à domicile après la période de surveillance en salle de réveil).
La piste neurotrophique
Le mécanisme d’action de l’ECT demeure encore en partie méconnu. Plusieurs hypothèses ont été émises incluant des théories autour [2] :
- d’une augmentation des concentrations des neuromédiateurs cérébraux ainsi qu’une modification de la sensibilité des récepteurs ;
- d’une stimulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire qui serait à l’origine de l’efficacité clinique ;
- d’une élévation du seuil épileptogène ;
- d’effets neurotrophiques en lien avec la libération de facteurs neurotrophiques comme le BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor) [3].
Bien qu’aucune de ces théories ne soit exclusive, la piste neurotrophique demeure l’hypothèse prévalente dans laquelle la crise d’épilepsie entraînerait une augmentation de la plasticité cérébrale et une stimulation de la neurogenèse modifiant la dynamique des principaux neuromédiateurs cérébraux.
Quand le choc est salvateur
Dans la dépression, plusieurs méta-analyses d’études randomisées et contrôlées ou observationnelles ont montré la supériorité de l’ECT versus placebo, mais également versus un traitement pharmacologique classique [4].
Il s’agit de l’un des traitements les plus efficaces des épisodes dépressifs caractérisés (de 85 à 90 % d’efficacité) et des dépressions résistantes aux médicaments antidépresseurs (avec des améliorations cliniques chez 50 à 90 % des sujets) [5]. Le taux de rémission est très largement en faveur de l’ECT par rapport aux thérapeutiques pharmacologiques avec respectivement 50 à 90 % des patients en rémission versus 33 % [6].
En cas de dépression avec manifestations psychotiques, l’efficacité de l’ECT est supérieure à celle d’une monothérapie antidépressive ou d’une association antidépresseur et antipsychotique [7]. D’où la plupart des recommandations internationales qui proposent le recours à l’ECT en première intention pour ce type d’épisode [8].
Des indications reconnues, mais restreintes
Classiquement, les indications de l’ECT en psychiatrie sont de deux types [9] :
- la mise en jeu du pronostic vital à court terme ;
- la pharmacorésistance (cf. Encadré 2).
L’ECT peut être proposé :
- en première intention en cas de dépressions sévères avec :
- un risque vital à court terme (formes mélancoliques avec idéations suicidaires importantes et/ou troubles somatiques),
- des caractéristiques psychotiques,
- un état qui ne permet pas un autre traitement : premier trimestre de grossesse, maladie organique grave, âge avancé ou autres contre-indications des antidépresseurs,
- des antécédents de bonne réponse aux ECT ;
- en seconde intention :
- dans la dépression résistante (persistance de l’épisode dépressif ou évolution insuffisamment favorable malgré au moins deux traitements antidépresseurs successifs bien conduits),
- dans certaines formes de troubles de l’humeur notamment les accès maniaques et mixtes avec une action rapide sur l’exaltation et l’agitation en cas d’échec d’un traitement médicamenteux de référence bien conduit,
- en cas de syndrome catatonique, l’ECT est recommandée après un traitement par benzodiazépines (notamment lorazepam hors AMM) [10],
- pour améliorer les symptômes dans les formes résistantes de schizophrénie généralement en association avec les antipsychotiques [11].
Un rapport bénéfice/risque favorable
Les effets secondaires de l’ECT peuvent être à l’origine d’anxiété ou de peurs. Il est donc important de les exposer clairement aux patients.
Les effets indésirables les plus fréquents de l’ECT sont les troubles cognitifs [12] :
- une désorientation/confusion au réveil (en post-ECT immédiat), généralement transitoire et qui s’amende au bout de quelques heures ;
- une amnésie antérograde à court terme qui régresse rapidement à la fin de la cure d’ECT ;
- une amnésie rétrograde qui est l’effet indésirable le plus persistant et le plus fréquent. Ces troubles disparaissent dans les mois qui suivent la cure. Cependant, certains patients continuent à se plaindre de troubles de la mémoire à distance. À ce titre, l’ECT unilatérale est mieux tolérée que l’ECT bilatérale. La question du choix entre ces deux modalités reste cependant encore débattue. Les dernières études semblent toutefois être en faveur de l'ECT unilatérale [13].
Plus rarement, dans les heures qui suivent une séance, les patients peuvent ressentir des maux de tête, une rigidité musculaire, des nausées.
La mortalité imputable à l’ECT (accidents anesthésiques compris) est de l’ordre de 2,1 / 100 000 ECT (le taux de mortalité d’une anesthésie générale en relation avec une procédure chirurgicale est estimé dans cette même référence à 3,4 pour 100 000) [14].
Il n’existe pas de contre-indications absolues à l’ECT, en dehors de celles liées à l’anesthésie générale. Cependant, les conditions suivantes peuvent augmenter le risque lié à ce traitement : processus expansif intracrânien, hypertension intracrânienne, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral hémorragique récents, anévrysme ou malformation, phéochromocytome et les situations de risque anesthésique élevé.
Au total, bien que des études randomisées contrôlées à grande échelle restent nécessaires afin de mieux caractériser la balance bénéfice/risque de l’ECT, l’efficacité de ce traitement est maintenant reconnue dans des indications précises avec une bonne tolérabilité.
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Il n’existait pas, jusqu’à présent, de données chiffrées sur le recours à l’ECT en France. D’où l’intérêt de cette recherche récente qui s’est appuyée principalement sur deux bases de données gérées par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) à savoir le Programme de médicalisation des systèmes d’information en médecine, chirurgie et obstétrique (PMSI-MCO) et, depuis 2017, le recueil d’informations médicalisé en psychiatrie (RIM-P) [15]. Les résultats montrent qu’un peu plus de 1 % des adultes hospitalisés au moins une journée à temps plein en psychiatrie en 2019 en France ont reçu un traitement par ECT. Comparativement aux individus hospitalisés selon les modalités sus décrites, ces personnes ont des diagnostics plus sévères et complexes, sont plus âgées, et sont plus fréquemment des femmes (elles ont souvent des dépressions plus lourdes que les hommes). Au total, 3 705 patients ont été traités par ECT en 2019 (dont moins de 5 % qui n’avaient pas de suivi en psychiatrie hospitalière identifiable la même année). En se basant sur ces chiffres, les auteurs de cette étude estiment le taux de recours à l’ECT en France à 0,6 pour 10 000 habitants-année. À titre d’exemple (et bien que les données internationales soient difficilement comparables), le taux de recours à l'ECT aux États-Unis serait de 5,1 pour 10 000 habitants-année [16]. |
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Les dépressions résistantes sont des dépressions ne répondant pas à deux lignes d’antidépresseurs bien conduites sur une période d’au moins 4 à 6 semaines et à une dose suffisante (posologie maximale de l’autorisation de mise sur le marché [AMM]). Elles concerneraient 15 à 30 % des épisodes dépressifs majeurs. Devant un tel tableau, une évaluation précise et objective des patients avec des outils de mesure validés et standardisés est fortement recommandée. Cette évaluation fine peut être réalisée dans un centre thérapeutique de référence et/ou un centre expert comme ceux du réseau « dépression résistante » de la Fondation FondaMental. Différentes stratégies thérapeutiques de troisième ligne peuvent être proposées en fonction notamment du profil clinique du patient. |
[1] Recommandation pour la pratique clinique : Indications et modalités de l’électroconvulsivothérapie. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, avril 1997
[2] Segi-Nishida E. Exploration of new molecular mechanisms for antidepressant actions of electroconvulsive seizure. Biol Pharm Bull, 2011;34:939-44
[3] Piccinni A, Del Debbio A et al. Plasma Brain-Derived Neurotrophic Factor in treatment-resistant depressed patients receiving electroconvulsive therapy. Eur Neuropsychopharmacol, 2009;19:349-55
[4] Group UER. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2003;361:799-808
[5] van Diermen L, van den Ameele S et al. Prediction of electroconvulsive therapy response and remission in major depression: meta-analysis. Br J Psychiatry, 2018 Feb;212:71-80
[6] Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR. The STAR*D project results: a comprehensive review of findings. Curr Psychiatry Rep, 2007;9:449-459
[7] Leadholm AKK, Rothschild AJ et al. The treatment of psychotic depression: is there consensus among guidelines and psychiatrists? J Affect Disord, 2013;145:214-20
[8] Depression in adults: treatment and management. NICE Guidelines, 2022
[9] Coffey MJ, Cooper JJ. Therapeutic Uses of Seizures in Neuropsychiatry. Focus (Madison) 2019;17:13-7
[10] Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) Syndrome catatonique. Filière de santé maladie rare (FSMR) du neurodéveloppement DéfiScience, centre de référence maladies rares à expression psychiatrique, septembre 2021
[11] Ahmed S, Khan AM et al. Combined use of electroconvulsive therapy and antipsychotics (both clozapine and non-clozapine) in treatment resistant schizophrenia: A comparative meta-analysis. Heliyon, 2017;3:e00429
[12] Andrade C., Arumugham S.S., Thirthalli J. Adverse Effects of Electroconvulsive Therapy. Psychiatr. Clin. N. Am. 2016;39:513–530
[13] Semkovska M, Landau S et al. Bitemporal Versus High-Dose Unilateral Twice-Weekly Electroconvulsive Therapy for Depression (EFFECT-Dep): A Pragmatic, Randomized, Non-Inferiority Trial. Am J Psychiatry, 2016;1;173:408-17
[14] Tørring N, Sanghani SN et al. The mortality rate of electroconvulsive therapy: a systematic review and pooled analysis. Acta Psychiatr Scand, 2017;135:388-397
[15] Lecarpentier P, Gandré C, ColdefyM en collaboration avec Ellini A. Le recours à l’électroconvulsivothérapie en France : des premières données nationales qui soulignent des disparités importantes. Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) - Questions d’économie de la santé, n° 267, avril 2022
[16] Leiknes KA, Jarosh-von Schweder L, Høie B. Contemporary Use and Practice of Electroconvulsive Therapy Worldwide. Brain and Behavior, 2012; 2: 283-345
Cet article réexamine les méta analyses d'efficacité des ECT contre ECT simulé, et la conclusion est édifiante:
"Il n’existe aucune preuve de l’efficacité de l’ECT pour sa cible démographique (les femmes âgées) ou pour son groupe diagnostique cible (les personnes gravement déprimées, les personnes suicidaires, les personnes ayant essayé d’autres traitements sans succès, les patients involontaires ou les adolescents). Étant donné le risque élevé de perte de mémoire permanente et le faible risque de mortalité, cette incapacité de longue date à déterminer si l’ECT fonctionne ou non signifie que son utilisation doit être immédiatement suspendue jusqu’à ce qu’une série d’études bien conçues, randomisées et contrôlées par placebo ait examiné si elle présente réellement des avantages significatifs par rapport aux risques significatifs avérés."
Read, 2020. Electroconvulsive Therapy for Depression: A Review of the Quality of ECT versus Sham ECT Trials and Meta-Analyses.
doi.org
La lobotomie était une opération chirurgicale du cerveau qui consistait à sectionner ou à altérer la substance blanche d’un lobe cérébral. Elle est désormais interdite dans de nombreux pays et n'est plus considérée comme une bonne pratique dans la médecine actuelle.
On parle aussi de leucotomie (du grec leukos, blanc et tomê, coupure, section) pour décrire une méthode chirurgicale qui consiste à sectionner certaines fibres nerveuses de la substance blanche du cerveau. Elle se distingue de la lobotomie qui consiste à détruire massivement l’ensemble des fibres reliant un lobe cérébral, souvent le lobe frontal, au reste du cerveau.
La lobotomie fut pratiquée en psychochirurgie dans le but d’interrompre certains circuits neuronaux pour traiter les maladies mentales, la schizophrénie, l’épilepsie et même les maux de tête chroniques avant de décliner dans les années 1950 avec l’avènement des premiers neuroleptiques.
La lobotomie était une opération chirurgicale du cerveau qui consistait à sectionner ou à altérer la substance blanche d’un lobe cérébral. Elle est désormais interdite dans de nombreux pays et n'est plus considérée comme une bonne pratique dans la médecine actuelle.
On parle aussi de leucotomie (du grec leukos, blanc et tomê, coupure, section) pour décrire une méthode chirurgicale qui consiste à sectionner certaines fibres nerveuses de la substance blanche du cerveau. Elle se distingue de la lobotomie qui consiste à détruire massivement l’ensemble des fibres reliant un lobe cérébral, souvent le lobe frontal, au reste du cerveau.
La lobotomie fut pratiquée en psychochirurgie dans le but d’interrompre certains circuits neuronaux pour traiter les maladies mentales, la schizophrénie, l’épilepsie et même les maux de tête chroniques avant de décliner dans les années 1950 avec l’avènement des premiers neuroleptiques.
Origine et évolution
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Les pratiques chirurgicales impliquant le cerveau remontent à loin dans l'histoire de la médecine. Des traces de trépanation remontant à 5 000 ans avant notre ère laissent penser que de telles opérations étaient entreprises à des fins thérapeutiques. Il n'existe pas d'éléments archéologiques permettant de penser que de telles opérations à cerveau ouvert aient pu être pratiquées dans le but d'intervenir sur le cerveau lui-même.
En 1890, Gottlieb Burckhardt a fait l'objet d'un mémoire[1]. Il effectuait des leucotomies partielles sur six patients dans un hôpital psychiatrique de Suisse. Il perce des trous dans leur crâne et extrait des sections de leurs lobes frontaux. L’un d’entre eux meurt après l’opération et un autre est retrouvé noyé dans une rivière dix jours après sa sortie de l’hôpital.
La leucotomie telle qu’elle fut pratiquée au XXe siècle fut mise au point en 1936 par les neurologues portugais Egas Moniz et Almeida Lima de l’Université de Lisbonne, ce qui a valu au premier le Prix Nobel en 1949 (prix décerné conjointement au Suisse Walter Rudolf Hess). Ils affichaient alors 6 % de décès à la suite de l’opération.[réf. nécessaire]
La lobotomie (procédure avec résection élargie de la substance blanche du lobe frontal) connait son essor après la Seconde Guerre mondiale, notamment avec l’invention de la leucotomie frontale transorbitaire par l'Italien Mario Adamo Fiamberti, méthode reprise et adaptée par l'Américain Walter Freeman : le pic à glace. On estime que quelque 100 000 patients furent lobotomisés dans le monde entre 1945 et 1954 dont la moitié aux États-Unis. En 1950 l'URSS qualifie la lobotomie d'« anti scientifique et inefficace » et l'interdit[2],[3]. La même année, cette méthode attire aux États-Unis l'attention de James W. Watts et Walter Freeman qui y développent et pratiquent la technique en masse[2]. Freeman parcourt les États-Unis dans les années 1950 dans un autocar équipé pour pratiquer des lobotomies « en série », enfonçant ce pic à glace dans le lobe orbitaire des patients après avoir soulevé la paupière (lobotomie trans-orbitale), moyennant parfois une anesthésie locale. Cette pratique reçut alors un grand succès et on estime que Freeman à lui seul lobotomisa quelque 4 000 patients[4]. James W. Watts met fin à sa collaboration avec Freeman, désapprouvant la banalisation d'une opération aussi lourde de conséquences.
Dès les années 1950, de sérieux doutes concernant cette pratique commencèrent à se faire entendre et les différents domaines médicaux concernés ont tenté d’établir la viabilité de ce traitement, notamment du fait de sa nature irréversible et barbare. Avec la découverte des neuroleptiques en 1951 par deux médecins de l'hôpital Sainte-Anne à Paris, plus efficaces et moins dangereux, cette pratique déclina dès les années 1960 (introduction du premier neuroleptique en 1952 en France et 1954 aux États-Unis). Elle deviendra de plus en plus rare mais continuera jusque dans les années 1980[2].
Sur 1 129 patients lobotomisés entre 1935 et 1985 en Belgique, en France et en Suisse, 84 % étaient des femmes[2].
Effets
Les effets sur le patient dans l'état émotionnel était de l'apathie et de l'indifférence il peut également présenter des douleurs extrême et peuvent présenter de l'hyperesthésie
En 1977, le Congrès américain fonde le comité national pour la protection des sujets humains des biomédecines et de la recherche comportementale (National Committee for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research ou NCPHSBBR) afin d’enquêter sur l’efficacité réelle de la lobotomie, aussi bien d’un point de vue éthique que médical. Leur conclusion fut que cette pratique, certes dangereuse, pouvait avoir des effets positifs sur des malades autrement incurables. Cependant, des études plus récentes et l’arrivée de méthodes moins radicales mènent à un arrêt de la pratique de la lobotomie dans des pays comme la France, l’Allemagne, le Japon, les Pays-Bas et la plupart des États américains.
Toutefois en France encore aujourd'hui, aucun texte de loi n'interdit explicitement cette pratique. Seule la recommandation 1235 (1994) relative à la psychiatrie et aux droits de l’homme de l’assemblée parlementaire du conseil de l’Europe prescrit que « la lobotomie et la thérapie par électrochocs ne peuvent être pratiquées que si le consentement éclairé a été donné par écrit par le patient lui-même ou par une personne choisie par le patient pour le représenter, soit un conseiller soit un curateur, et si la décision a été confirmée par un comité restreint qui n'est pas composé uniquement d'experts psychiatriques[5]. »
Au XXIe siècle, la lobotomie est considérée comme une pratique barbare et extrêmement dangereuse, et on lui préfère systématiquement un traitement médicamenteux. Faute de preuves concernant son efficacité, on ne l’utilise plus pour traiter la schizophrénie.
La lobotomie est cependant toujours pratiquée de façon légale dans certains pays, elle est notamment effectuée sous contrôle dans certains États américains, en Suède, au Royaume-Uni (à Cardiff et à Dundee), en Espagne (??), en Inde et en Belgique. En France, 32 lobotomies furent pratiquées entre 1980 et 1986 d’après un rapport.
Keywords
Introduction
Tableau 1. Principales caractéristiques des techniques de neuromodulation utilisées en psychiatrie.
| Technique | Approuvé pour un usage cliniquea | Facilité d’utilisation | Coûtb | |
|---|---|---|---|---|
| Non invasive et non convulsive | Stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) | Oui | Moyenne | Élevé |
| Stimulation transcrânienne directe à courant continu (tDCS) | Non | Elevée | Modéré | |
| Stimulation transcrânienne directe par courant aléatoire (tRNS) | ||||
| Stimulation transcrânienne directe par courant alterné (tACS) | ||||
| Non invasive et non convulsive | Electroconvulsivothérapie (ECT) | Oui | Basse (nécessite de l’anesthésie générale) |
Elevé |
| Magnétoconvulsivothérapie (MST) | ||||
| Invasive | Stimulation du nerf vague (VNS) | Oui | Très basse (nécessite de l’anesthésie générale et de la chirurgie) | Très élevé |
| Stimulation corticale épidurale (SCE) | Non | |||
| Stimulation cérébrale profonde (SCP) | Oui |
- a
-
Au moins une indication psychiatrique avec des preuves de haute qualité selon l’approche GRADE [9].
- b
-
Prise en compte des coûts des équipements/dispositifs et des professionnels impliqués.
Efficacité de l’électroconvulsivothérapie dans ses indications psychiatriques
Tolérance de l’électroconvulsivothérapie
Conclusion
Manfred Joshua Sakel, né le à Nadworna (Autriche-Hongrie, actuellement Ukraine) et décédé le à New York (États-Unis) est un psychiatre et neurophysiologiste autrichien.
Sakel fait ses études de médecine de 1919 à 1925 à l'université de Vienne. Il se spécialise en neurologie et neuropsychiatrie. En 1927 il croit découvrir un nouveau traitement de la schizophrénie par des comas insuliniques répétés connu sous le nom de cure de Sakel. Ce « traitement » est très utilisé pendant une trentaine d'années puis son inefficacité est démontrée. Il est remplacé par des traitements psychotropes et les premiers neuroleptiques.
En 1933, il devient chercheur à la clinique neuropsychiatrique de l'université de Vienne.
En 1936, du fait de la montée en puissance des idées du parti national-socialiste en Autriche, il doit fuir les persécutions contre les juifs et émigre vers les États-Unis où il poursuit sa carrière. Il meurt à New York le .
Ladislas Joseph Meduna (né en 1896, mort en 1964) est un psychiatre hongrois, pionnier de la convulsivothérapie au cardiazol.
Biographie
Au terme de ses études de médecine, Meduna travailla au centre de recherches en neurologie de Budapest. Il pensait qu'il existait un antagonisme entre la schizophrénie et l’épilepsie. À partir de 1933, il essaya de traiter la schizophrénie en déclenchant artificiellement des accès de convulsions chez des patients schizophrènes : dans ses premières publications, il évoque 26 de ses patients dont 10 auraient été ainsi « guéris ».
Pour déclencher ces accès de convulsions, Meduna eut d'abord recours au camphre, puis au pentotrazole. Au bout de quelques années, le traitement au cardiazol fut remplacé par l’électrothérapie.
L’antisémitisme croissant sous le régime autoritaire de Miklós Horthy le poussa en 1939 à émigrer aux États-Unis, où il ouvre une clinique à Chicago.
Ladislas Joseph Meduna (né en 1896, mort en 1964) est un psychiatre hongrois, pionnier de la convulsivothérapie au cardiazol.
Biographie
[modifier | modifier le code]Au terme de ses études de médecine, Meduna travailla au centre de recherches en neurologie de Budapest. Il pensait qu'il existait un antagonisme entre la schizophrénie et l’épilepsie. À partir de 1933, il essaya de traiter la schizophrénie en déclenchant artificiellement des accès de convulsions chez des patients schizophrènes : dans ses premières publications, il évoque 26 de ses patients dont 10 auraient été ainsi « guéris ».
Pour déclencher ces accès de convulsions, Meduna eut d'abord recours au camphre, puis au pentotrazole. Au bout de quelques années, le traitement au cardiazol fut remplacé par l’électrothérapie.
L’antisémitisme croissant sous le régime autoritaire de Miklós Horthy le poussa en 1939 à émigrer aux États-Unis, où il ouvre une clinique à Chicago.
Les traitements biologiques en psychiatrie entre la seconde moitié du XIXe siècle et la première moitié du XXe siècle
L’essor des thérapeutiques biologiques en psychiatrie commence classiquement en 1952, date à laquelle la chlorpromazine (Largactil®) est découverte comme prototype des neuroleptiques. Il s’agit d’une époque considérée comme charnière, marquant le développement de la psychopharmacologie moderne. Pourtant, avant cette révolution de 1952, des traitements chimiques existaient et étaient utilisés avec plus ou moins de succès en psychiatrie. Durant la première moitié du XIXe siècle, la recherche de la sédation passe par l’utilisation de substances d’origine naturelle : opium, hachisch et belladone. La seconde moitié du XIXe siècle est celle de l’essor de l’industrie chimique, diverses substances synthétiques sont alors testées puis couramment prescrites : bromure par Locock dès 1851, paraldéhyde depuis 1882, avec des effets plus ou moins heureux sur les patients. Le début du XXe siècle marque un nouveau tournant avec l’apparition des cures de sommeil sous barbituriques, ainsi que les « traitements de choc » : la malariathérapie (Von Jauregg en 1917), les cures de Sakel (en 1933), la convulsivothérapie au Cardiazol® (Von Meduna, 1934). Durant cette période sont par ailleurs découverts et développés 2 traitements qui sont toujours prescrits de nos jours : les amphétaminiques dans le trouble hyperkinétique de l’enfant et les sels de lithium dans les troubles bipolaires.
Dans cet article, nous proposons une plongée au cœur de l’histoire des thérapeutiques biologiques sur une période bien délimitée (seconde moitié du XIXe siècle et première moitié du XXe siècle), avec en toile de fond les hypothèses physiopathologiques qui en ont permis l’émergence.
Le XIXe siècle a vu le développement de ce que les aliénistes appelaient la contention chimique. Cette nouvelle thérapeutique avait pour but de limiter le recours aux méthodes physiques telles la contention mécanique ou l’utilisation des chambres d’isolement. Les traitements pharmacologiques peuvent avoir une indication sédative (traitement de l’agitation psychomotrice) ou être administrés à visée hypnotique pour lutter contre l’insomnie. Mais dans la majorité des cas, les deux objectifs sont recherchés conjointement. Le concept de « cure de sommeil » voit alors le jour : le malade mental est plongé dans un état sub-comateux pendant plusieurs heures par jours. Plusieurs molécules ont été testées puis prescrites en routine dans cette indication, soit seules ou en association. L’utilisation de ces traitements ne poursuivait pas le but d’agir directement sur le délire du malade : seule la contention chimique était recherchée.
Les premiers psychotropes utilisés dans la narcothérapie furent les opiacés. Ils pouvaient être administrés per os sous forme d’opium ou de sirop de morphine. Dans ce dernier cas la posologie usuellement préconisée était de 30 grammes toutes les 2 heures. La principale indication reste les états d’agitation observés chez les sujets souffrant de paralysie générale comme le suggère Luys : « On arrive ainsi, chez certains paralytiques, à calmer le délire et à produire une période de calme [24]. » Les autres indications sont les états de mélancolie avec anxiété ou insomnie et les manies aiguës. Dans ce dernier cas l’efficacité de la morphine n’est pas constante et le recours à d’autres sédatifs pouvait être nécessaire. Enfin, l’opium ou le sirop de morphine n’avaient que peu d’efficacité dans les cas de lypémanie ou de folie circulaire [34].
Les opiacés pouvaient également être administrés par voie parentérale. Les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine étaient le recours privilégié lors du refus du traitement per os chez les sujets en proie à une agitation violente.
Comme le souligne Luys, l’efficacité des opiacés se limitait à une sédation sans aucun effet antipsychotique : « C’est principalement comme somnifère que je conseille la morphine, je ne lui reconnais pas d’action au point de vue de la modification de la forme du délire [24]. » Pinel de son côté préconise dès le début du XIXe siècle l’utilisation de l’opium dans les cas de « mélancolie avec atonie importante »
Le chloral est un agent aux propriétés hautement mutagènes clairement établies à ce jour. Ce psychotrope est un puissant agent irritant, provoquant des ulcérations cutanées ou gastriques. La dose létale est atteinte dès la posologie de 10 grammes en une prise. Pourtant, la posologie prescrite par les aliénistes pouvait s’élever jusqu’à l’administration de 8 grammes par heure. En cas de refus du traitement, le chloral était administré par sonde œsophagienne le plus souvent dans des patients atteints de « manie aiguë ou chronique »
Le chloral était l’un des traitements sédatifs de référence depuis la moitié du XIXe siècle jusqu’au développement des premiers barbituriques au début du XXe siècle. Il s’agissait initialement d’un traitement préconisé dans le delirium tremens. L’efficacité du traitement a conduit les médecins à l’utiliser chez des patients mélancoliques, ainsi que dans les agitations des paralysies générales. Le chloral était surtout apprécié pour la durée d’action de son effet sédatif nettement supérieure à celui de la morphine. Toutefois il ne modifiait en rien l’évolution du trouble mental, comme le soulignait Jastrowitz en 1870 : « Une fois sortis de leur sommeil, la plupart des malades se trouvaient dans le même état qu’auparavant ; les maniaques criaient, les mélancoliques se lamentaient tout autant, quelquefois même plus violemment encore qu’ils ne le faisaient avant [16]. »
Il s’agissait d’un traitement n’ayant aucune propriété dépressive sur la fonction cardiaque ou respiratoire, aussi était-il couramment prescrit en cas de contre-indication aux opiacés ou au chloral. Le sulfonal était utilisé avec succès chez des patients « maniaques, hypocondriaques et morphinomanes » alors même que le paraldéhyde restait sans effet [32]. Son spectre d’activité s’étendait même aux sujets souffrant de « folie circulaire ». Au final, il pouvait être administré dans tout état d’agitation quel qu’en soit l’origine : « démences, mélancolie, manie aiguë ou chronique, épilepsie avec manie ». Lailler rapporte par ailleurs que ce traitement était particulièrement bien toléré chez les femmes hystériques : « Chez les femmes hystériques, le chloral produit des effets excitants que ne donne pas le sulfonal qui se trouve alors indiqué [21]. »
Le trional est proche du sulfonal, faisant partie du groupe des sulfones. Cette molécule a été développée par Kast dès 1890. Il a d’abord été testé avec succès chez « les mélancoliques et les hypocondriaques privés de sommeil » [6]. Son administration provoque un état d’ivresse initial auquel succède une puissante sédation. La communauté médicale semble satisfaite de cette nouvelle molécule comme le souligne Brie : « Le trional est l’hypnotique par excellence. Il est appelé à remplacer le sulfonal. » Son utilisation est particulièrement appréciée dans « la démence sénile et la démence paralytique » [6]. Emile Kraepelin de son côté préconise le recours à ce traitement dans les cas d’excitation maniaque empêchant la mise en place du traitement physique (tels les bains de nuit) [19].
Le paraldéhyde a été introduit dans la pratique clinique par le médecin italien Vincenzo Cervello dès 1882. Son indication première était de faciliter le sommeil chez des patients souffrant de delirium tremens. Son utilisation s’est ensuite diversifiée.
Depuis 1883, les malades mentaux agités bénéficiaient de traitement à base de paraldéhyde aussi bien par voie orale que par injections hypodermiques ou lavements en cas de refus du traitement. Il était préféré au chloral car mieux toléré [11]. Il n’entraînait pas d’irritation de gorge ni d’ulcères gastriques, et le sommeil provoqué était calme et sans cauchemars. Son utilisation s’est rapidement étendue aux « manies aiguës, delirium tremens, insomnie alcoolique, et la morphinomanie » [21]. Il s’agissait également d’un remède dans les cas de tétanos et d’éclampsie. Le seul effet indésirable découvert tardivement était un effet antabuse : en cas de prise minime d’alcool, un rash cutané massif était régulièrement observé [36]. Kraepelin recommandait lui aussi le recours à cette thérapeutique dans les cas d’excitation maniaque majeurs de patients souffrant de psychose maniaco-dépressive [19].
L’efficacité et les indications du somnal (ou uréthane) ont fait couler beaucoup d’encre dès les années 1880. Il s’agit d’un traitement dont l’action hypnotique était précédée d’une phase d’exaltation ainsi que d’épisodes de masturbation particulièrement chez « les sujets d’âge avancé » [21]. Deux auteurs sont en opposition quant aux indications de l’uréthane. Pour Mairet, le somnal est inefficace dans les cas de manie aiguë et les paralysies générales. Dans les cas de paralysie générale, l’utilisation de l’uréthane est un « insuccès affirmé, dans les cas où chloral et bromure procurent aisément le sommeil ». Par ailleurs, son action reste douteuse dans les cas de démence sénile. Mairet conclut qu’il s’agit en revanche du « traitement de référence dans les lypémanies aiguës » [1]. Il en va autrement pour Kraeplin, qui a testé l’uréthane dans diverses pathologies mentales dont un groupe de femmes aliénées. Pour lui, le somnal doit surtout être utilisé chez les sujets paralytiques et les mélancoliques anxieux [18]. Son indication doit être réservée en priorité « chez les personnes débilitées et dans les cas d’excitation et de dépression avec dénutrition » [1]. En revanche, l’action hypnotique reste inefficace dans les cas de delirium tremens, auquel cas la prescription de paraldéhyde est recommandée.
L’ensemble des traitements présentés pouvaient être administrés seuls ou en association. Ainsi Luys recommande ce qu’il appelle sa « portion triple » pour les sujets les plus agités. Il s’agit d’un traitement associant du bromure, de la morphine et du chloral chacun utilisé à pleine dose : « une sédation très notable est obtenue au bout de 24 heures » [24].
Le brome est découvert par Balard en 1826, alors qu’il effectue sa thèse de pharmacie. Cet agent est initialement testé comme anti-infectieux et utilisé dans le traitement de la syphilis secondaire et tertiaire. Mais il va subir un échec retentissant dans cette indication. De nombreux effets indésirables avaient été observés à cette occasion : stupeur, somnolence, « torpeur des organes génitaux », perte de connaissance : « effets dont la thérapeutique pourra tirer en maintes occasions un parti utile… » [41]. Ces effets indésirables conduiront ainsi certains médecins à le tester dans le traitement des maladies nerveuses. C’est précisément la découverte par les Dr Otto-Graff et Huette de l’influence sédative du bromure sur l’appareil génital qui va conduire Locock en Angleterre à l’employer dans l’hystérie et l’hystéro-épilepsie en 1851 [41]. Ayant démontré son efficacité dans cette indication, son utilisation est rapidement étendue à l’épilepsie et à l’éclampsie en Angleterre [37]. Toutefois, une certaine réticence à l’utiliser est constatée chez les médecins français, hormis le cas de Brown-Séquard. Ce dernier l’emploi avec efficacité dans les cas d’épilepsies sévères.
Rapidement, les médecins constatent que les troubles psychiques concomitants aux épilepsies sont jugulés par le brome : cette molécule est active aussi bien sur les manies et les mélancolies associées à l’épilepsie [2, 27]. De plus, comme le souligne Otto-Graf, le brome agit sur « l’égoïsme, la méfiance, l’irritabilité qui caractérisent les épileptiques » [27]. Finalement le bromure de potassium va être utilisé dans de nombreux troubles mentaux : delirium tremens en adjonction de bains frais, paralysie générale, somnambulisme [24, 31]. Toutefois son utilisation fréquente conduit à l’observation d’intoxications [41]. Des tableaux de bromisme aigus sont décrits : il s’agit d’un syndrome confusionnel, avec urines rouges puis anurie totale et déshydratation aiguë. Le décès survient rapidement en cas de poursuite du brome. Des cas de bromisme chronique sont également publiés : les sujets présentent une pâleur cutanée, des troubles digestifs sévères avec diarrhées incoercibles, une hypertrophie gingivale puis un coma.
Simultanément au traitement précédent, le bromure de lithium est utilisé dans le traitement des maladies mentales. Hammond, le premier a noté une efficacité singulière de cette association dans le traitement des épisodes aigus de manie et de mélancolie [44]. Le lithium était dès lors l’un des traitements de référence des troubles de l’humeur. L’utilisation du lithium va perdurer dans de nombreuses indications et sous diverses présentations (dont des eaux minérales), avec l’observation des premiers cas d’intoxication : diarrhées massives, tremblements, ataxie, coma… ce qui va entraîner une diminution progressive de sa prescription, qui sera très limitée durant la période de 1900 à 1949.
Les molécules de cette classe étaient initialement utilisées à des seules fins de narcothérapie. Toutefois, d’autres bénéfices thérapeutiques ont pu être individualisés.
L’une des premières molécules utilisée était la hyoscamine, qui n’est autre que la scopolamine. Lawson a constaté son efficacité chez des sujets « maniaques chroniques déchireurs », qui arrachaient leurs vêtements [22]. La hyoscamine a ensuite été utilisée avec succès dans les démences avancées et les paralysies générales.
Une molécule proche, la hyoscine, a été évaluée comme supérieure aux autres sédatifs comme le chloral ou la morphine. Drapes l’a administrée à de nombreux patients et a pu remarquer une influence directe sur la désorganisation idéative en plus des effets hypnotiques [10].
Enfin, la duboisine a fait l’objet de nombreux travaux. Il s’agit d’un alcaloïde extrait d’un arbre australien. Son action sédative efficace dans les maladies mentales est découverte par le Dr Belmondo en 1892. Administrée par voir hypodermique, la duboisine se révèle être efficace dans tous les cas d’excitation psychique ou motrice. Une réduction des délires après la phase de sédation a également été observée [21]. Pour le Dr Marando de Montyel, la duboisine a un effet positif sur l’agitation diurne des vésaniques et des paralytiques : « La duboisine s’est révélée un merveilleux sédatif dans tous les cas d’agitation maniaque et lypémanique, vésanique, paralytique et très souvent de substituer une tranquillité absolue à la surexcitation ou à l’anxiété la plus violente [21]. » Toutefois son utilisation sera rapidement restreinte du fait de nombreux effets indésirables : accoutumance rapide avec toxicomanie, ainsi qu’une action dénutritive avec états de cachexie des malades traités par duboisine.
L’utilisation de cette catégorie de traitements est fondée sur les premières hypothèses physiopathologiques de la folie. Meynert est le premier médecin à utiliser l’amylnitrite dans les cas de mélancolie. L’hypothèse qu’il élabore au sujet des causes de la mélancolie est simple. Ce trouble mental serait secondaire à un « empêchement » de la force vitale : une anémie cérébrale expliquerait donc la symptomatologie observée [15]. Meynert suppose donc qu’un grand afflux sanguin au cerveau rétablirait l’équilibre, via une dilatation des artères cérébrales. Le nitrite d’Amyl est donc administré dans ce but aux sujets mélancoliques par inhalation de 5 gouttes versées sur de la ouate. Les premiers effets obtenus sont ceux d’un état d’ivresse aigu : « L’individu devient plus gai, s’anime, parle avec volubilité, parfois même est pris d’un rire qui revêt un véritable caractère convulsif [33]. » Passée cette première phase, la dépression mélancolique fait place à un état d’indifférence, voire de sérénité : « Cette amélioration disparaît quelques heures après l’inhalation, et le malade retombe dans son ancien état [33]. » Malgré une certaine efficacité du traitement, les médecins s’interrogent sur les relations de causalité entre vasodilatation cérébrale et efficacité clinique : « Il est donc prouvé que le nitrite d’amyle procure une dilatation des artères cérébrales (cf. expériences sur des rats trépanés), mais il est impossible de dire si les symptômes psychiques qui en découlent sont le résultat de cette dilatation même [33]. » Ce traitement sera également testé chez les sujets épileptiques, mais avec un échec retentissant [26].
La digitaline, connue pour son action bradycardisante était administrée dans ce but pour calmer l’agitation des sujets maniaques. Le ralentissement du rythme cardiaque était censé faire revenir le sujet à une période plus propice au calme. Son action s’est révélée efficace dans cette indication [3, 42], puis a été employée avec succès dans les états maniques associés aux épilepsies [3]. Finalement, son utilisation s’est diversifiée à d’autres troubles mentaux : démences, paralysie générale, mélancolies anxieuses. Dans tous les cas une efficacité soit sur l’agitation avec retour au calme, soit sur l’intensité des cris a été constatée [12]. Toutefois son utilisation a rapidement été associée à l’opium afin d’en améliorer la tolérance. En effet, utilisée seule, la teinture de digitale était mal tolérée avec troubles digestifs et syndromes confusionnels sévères.
Parallèlement, Luys préconisait la prescription de digitale dans la mélancolie sur la base d’une hypothèse se rapprochant de celle de Meynert. Pour ce dernier, la mélancolie peut être secondaire à une mauvaise pression sanguine cérébrale. L’administration de digitaline aura l’effet d’élever cette « pression sanguine affaiblie chez les mélancoliques » et amener un retour au calme [24].
La mise en œuvre des cures de sommeil est véritablement bouleversée dès le début de ce siècle, avec l’apparition des barbituriques. Cette nouvelle classe thérapeutique va supplanter rapidement toutes les molécules utilisées avec succès jusqu’ici : paraldéhyde, chloral, uréthane… Le Véronal (ou Barbital®) est synthétisé en 1903 par Von Mering en Allemagne : le premier barbiturique est créé. Il est le fruit d’une intense recherche dans le domaine de l’anesthésie. C’est le suisse Jacob Klaesi qui va introduire dès 1922 le concept de cure de sommeil à l’aide des barbituriques dans le domaine des pathologies mentales.
L’amytal sodique est synthétisé pour la première fois en Allemagne en 1923, mais il faudra attendre 1930 pour que Bleckwenn l’utilise dans le traitement des psychoses. Cette molécule n’est initialement utilisée que dans une optique de contention chimique. Ses indications reconnues sont la schizophrénie et les psychoses d’involution [38]. Toutefois l’indication phare reste la maladie maniaco-dépressive, surtout en phase maniaque [28]. L’amytal sodique peut s’administrer par voie orale, sous cutanée ou intraveineuse. Les malades traités dorment jusqu’à 20 heures par jour ; la cure est classiquement prescrite pour une dizaine de jours.
Par ailleurs, une efficacité autre que sur l’agitation est observée : les barbituriques amélioreraient le contact des psychotiques, diminueraient le délire et rendraient le patient plus sensible à la psychothérapie [28]. L’amytal aurait un effet bénéfique sur la cognition des patients schizophrènes, améliorant les résultats mesurés aux batteries d’évaluation cognitive. Une organisation plus riche au test du Rorschach est même décrite [23].
Afin d’expliquer ces effets antipsychotiques, des hypothèses sont développées. L’amytal agirait sur la dilatation des artères cérébrales, diminuant la pression cérébrale, donc diminuant la consommation d’oxygène par les cellules nerveuses [28] : la théorie vasculaire du XIXe siècle était simplement reprise.
Les premiers essais en maladie mentale sont réalisés avec le chlorure de calcium. Il s’agissait d’un traitement efficace dans le domaine digestif, puisque utilisé comme antispasmodique. Administré à des sujets « déséquilibrés du sympathique, atteints de petits maux : instables, émotifs, anxieux » le traitement réduisait les symptômes somatiques associés tels les spasmes et les coliques [29]. Les injections de chlorure de calcium ont été ensuite testées dans des troubles mentaux plus sévères, telles les mélancolies ou les délires hypocondriaques. Aucune efficacité n’a pu être observée. Des tentatives de traitement par chlorure de manganèse ont vu le jour sur les mêmes bases pathogéniques, avec le même échec [14].
C’est dans ce domaine particulier des sels minéraux que va être développé un traitement efficace toujours d’actualité de nos jours. Il s’agit des sels de lithium, introduits en santé mentale par Hammond en 1871. Du fait d’une importante toxicité, son utilisation s’est rapidement réduite jusque vers la fin des années 1940. Le lithium est à nouveau introduit dans le traitement des phases maniques de la psychose maniaco-dépressive par John Cade, psychiatre australien, dès 1949 [7]. Mais il faudra attendre 1971 pour que la Food and Drug Administration (FDA) autorise l’utilisation de ce traitement aux États-Unis dans l’indication des troubles bipolaires, suite aux travaux de toxicité réalisés par Mogens Schou. Ce dernier a permis de déterminer le fameux intervalle thérapeutique compris entre 0,5 et 1 mmol/L.
Ce traitement a été élaboré non pas suite à une observation empirique mais d’après l’élaboration d’une nouvelle hypothèse pathogénique de la schizophrénie. Comme le souligne Henri Ey, co-auteur d’un travail sur le sujet, le « virus tuberculeux serait impliqué dans la pathogénie de la démence précoce » [8]. À cette même époque, les sels d’or, ou chrysothérapie était l’un des traitements anti-infectieux de référence contre « les ultra virus de la tuberculose ». Le protocole consistait en une injection d’huile soufrée tous les 4 à 6 jours pour déclencher un accès de fièvre. Les injections de sels d’or de façon intercalaire étaient réalisées au décours des accès fébriles. Selon les commentaires des auteurs de la communication, des résultats intéressants étaient obtenus dans le traitement de la démence précoce [8].
Ce traitement a été développé sur des bases empiriques : l’administration de lait s’est révélée efficace pour traiter les états d’agitation sous toutes ses formes. La lactothérapie est administrée par injection hypodermique, entre les 2 omoplates. Le matériel biologique recommandé est le lait de vache frais et stérilisé par ébullition. Quatre à 6 heures après l’injection survient une hyperthermie qui peut s’étendre sur 24 heures. L’agitation psychomotrice est alors jugulée en quelques heures. L’efficacité d’action n’a pu se mesurer qu’à court terme chez les patients schizophrènes. En revanche une efficacité à long terme a été décrite dans les cas de psychose puerpérale et les confusions d’origine alcoolique [35].
Isomère de la bilirubine, l’hématoporphyrine a été employée depuis 1929 par Hübmerfeld et Fink dans le traitement des états dépressifs et la mélancolie anxieuse. Ce dernier préconise une utilisation limitée aux « mélancolies psychogènes », dont les accès de dépression sont jugés « légitimes » [43].
Le mode d’action supposé de ce traitement était de modifier les proportions de calcium et de potassium utilisés dans la circulation sanguine. Or il était admis à cette époque une « certaine importance de ces 2 éléments dans les psychoses ». L’administration d’hématoporphyrine était de « ramener à la normale les taux de calcium et de potassium sanguins » [43]. Les meilleurs résultats cliniques ont donc été obtenus chez des sujets mélancoliques simples. En revanche, dans les états plus complexes tels les délires agités, ou des associations schizo-dépressives, l’efficacité est limitée. L’excitation maniaque constitue une contre indication absolue à ce traitement.
Ce traitement était jugé comme dépourvu de toute toxicité, et devait supplanter l’emploi des barbituriques dans le traitement des mélancolies, ce qui n’arriva jamais.
La principale hypothèse qui a sous tendu cette pratique pour le moins particulière consiste en une croyance que le sang des femmes enceinte aurait un effet bénéfique sur les psychoses. Il est couramment admis que ce sang contient des hormones circulantes stimulant la croissance fœtale : c’est cette hormone, nommée « gravidane » qui aurait une action thérapeutique [45]. En 1929, les docteurs Achheim et Zondeck ont isolé de l’urine des femmes enceintes cette fameuse gravidane, qu’ils nomment prolane, afin de traiter les psychoses. Toutefois, la méthode de purification reste complexe et une autre technique est mise en point. Le sang est prélevé directement sur le cordon ombilical immédiatement après l’accouchement [45]. Les injections de sang placentaire sont réalisées dans le dos, entre les 2 omoplates chez des patients schizophrènes tous les 2 à 3 jours. Une courte période d’excitation sexuelle est constatée dans le décours immédiat des injections. Une efficacité d’action est clairement reconnue à cette méthode aussi bien sur l’état mental que somatique des malades [39]. Ce traitement semble agir surtout dans les cas de schizophrénie catatonique et les dépressions des psychoses maniaco-dépressives, mais l’est moins dans les psychoses dites paranoïdes.
Des transfusions de sang de patients malades mentaux convalescents étaient réalisées chez des patients en mauvais état général. Le concept de départ était fort simple : un apport de sang devait assurer son concours aux défenses de l’organisme transfusé, via l’apport de « phagocytes, d’antitoxines et d’anticorps apportés au patient, car c’est particulièrement cette action qui est recherchée chez les aliénés affaiblis, en état de dénutrition ou d’anémie » [9].
Les premiers tests effectués le furent sur des patients souffrant de paralysie générale avec état physique défectueux, transfusés avec du sang provenant d’autres patients atteints de paralysie générale mais convalescents [40]. Cette méthode assurait d’après les publications beaucoup de succès sur l’amélioration de l’état général des patients, leur permettant ensuite de supporter les traitements plus « classiques ».
Cette thérapeutique a ensuite été appliquée aux malades atteints de démence précoce et aux délirants aigus choisis du fait d’un mauvais état général. Les résultats obtenus ont été jugés bons, avec une reprise de poids et une amélioration de l’appétit des patients. Néanmoins, les médecins reconnaissaient une totale inefficacité sur les troubles mentaux
Cette thérapeutique s’inspire de la précédente. Du sérum est prélevé chez des malades mentaux convalescents et directement injecté par voie intrarachidienne aux patients traités. L’hypothèse de bas reprend la théorie infectieuse des psychoses. Les troubles mentaux ne seraient que l’expression d’une infection de l’encéphale par des « virus filtrants » ou d’une origine toxique. Le sérum est prélevé chez des sujets convalescents car supposé riche en « produits de défense utile ». Des malades atteints de démence précoce et des délirants chroniques ont été traités par cette méthode avec succès. Une amélioration nette de l’état physique ainsi que de leurs symptômes mentaux a été rapportée par les auteurs en question [9].
La plupart de ces traitements visent à provoquer un choc : thermique pour la malariathérapie, convulsif pour les cures de Sakel et au Cardiazol®, cardiaque pour le choc acétylcholinique.
En 1917 à Vienne, Julius Von Jauregg introduit la pratique de l’impaludation chez des patients souffrant de paralysie générale. Cette pratique était l’aboutissement de nombreuses observations empiriques concernant l’effet favorable des hyperthermies sur les troubles mentaux. Toutefois, Von Jauregg restreint sa nouvelle thérapie à une indication particulière : celle de la syphilis en phase tertiaire. Seule cette pathologie mentale est retenue pour deux raisons. Le choc thermique n’a qu’une efficacité limitée dans les psychoses alors que les troubles mentaux de la paralysie générale répondent de façon durable à cette méthode. Ensuite, le pronostic de la paralysie générale était sombre, avec une espérance de vie limitée à une moyenne de 2 ans. Ce qui autorisait à employer tout traitement pouvant démontrer une efficacité dans cette pathologie. Le choix du germe infectieux à inoculer se porte sur le paludisme du fait de l’existence d’un traitement efficace par la quinine. Les chocs thermiques consistent en l’impaludation des patients pour obtenir 10 à 12 accès palustres hyperthermiques avant de contrôler les accès par la quinine. L’efficacité clinique avérée sur l’état des patients paralytiques a permis de récompenser Von Jauregg par le prix Nobel de Physiologie et de Médecine en 1927.
Les traitements convulsivants sont introduits en pathologie mentale suite à une erreur d’interprétation et d’observation. L’un des dogmes dominant est un antagonisme entre épilepsie et psychose [20]. En effet, de nombreuses observations cliniques font état d’une corrélation négative entre ces 2 troubles mentaux. Cette constatation clinique intuitive a été confirmée par des études épidémiologiques entreprises dans les années 1920 dont les conclusions étaient formelles : la schizophrénie et l’épilepsie sont nécessairement exclusive l’une de l’autre, faisant suspecter un antagonisme biologique entre les 2 affections [13]. D’où l’idée de déclencher des crises convulsives afin de soigner les psychoses.
En 1933 à Vienne, Manfred Sakel développait la pratique du choc insulinique. Cette insulinothérapie était initialement utilisée à faible dose, sans provoquer d’épilepsie dans le traitement de la morphinomanie. Partant de l’hypothèse d’un antagonisme entre épilepsie et schizophrénie, des doses importantes d’insuline sont administrées aux patients psychotiques afin d’obtenir un coma puis des convulsions. Il était alors admis des effets nettement favorables de ces cures de Sakel sur les symptômes de la schizophrénie.
Avec une année d’écart, le hongrois Von Meduna, directeur de l’hôpital de Budapest introduit les bases de la sismothérapie chimique au Cardiazol®. Le 23 janvier 1934, il réalise ses premiers essais sur l’homme en utilisant initialement une injection d’huile camphrée afin de provoquer une crise d’épilepsie. Le premier patient, souffrant de schizophrénie catatonique est choisi pour son état grabataire désespéré. Après plusieurs injections d’huile camphrée provoquant avec succès des convulsions, le patient sort de sa torpeur [25]. Ce qui incite Von Meduna à poursuivre des travaux et à traiter en routine ses patients schizophrènes par cette méthode. Il remplace l’huile camphrée par le pentylènetétrazol (Cardiazol®) qui présente l’avantage d’avoir un délai d’action plus rapide. Von Meduna, partant des effets favorables de son traitement dans la schizophrénie établit un modèle pathogénique : l’induction des convulsions favoriserait l’hypertrophie des fibres nerveuses dans l’encéphale des schizophrènes, fibres révélées être plus ténues que chez les sujets sains par les études anatomopathologiques.
Tandis que ces deux dernières techniques se développent et incitent les Italiens Cerletti et Bini à mettre au point l’électroconvuslivothérapie, l’hypothèse d’un antagonisme entre schizophrénie et épilepsie tend à être abandonnée puis perd tout crédit avec la poursuite des recherches. Néanmoins l’efficacité de la sismothérapie est établie (sur des bases théoriques pourtant erronées) et continue à être employée encore de nos jours avec l’électroconvuslivothérapie, qui a supplanté la sismothérapie chimique.
Dès le début du XXe siècle, les deux principaux neurotransmetteurs ont pu être identifiés dans le système nerveux périphérique : l’adrénaline et l’acétylcholine. Progressivement l’hypothèse d’un fonctionnement similaire au niveau cérébral a vu le jour. Dès le début des années 1940, les premiers neurotransmetteurs sont mis en évidence dans le système nerveux central, dont l’acétylcholine. Ce qui a inspiré le choc acétylcholinique mis au point par le psychiatre italien Adamo Maria Fiamberti. La méthode consistait à injecter un agoniste cholinergique pour déclencher une crise, nommée « la burra vascolare », entraînant secondairement un arrêt cardiaque d’une dizaine de secondes [17]. D’après son auteur, il s’agissait d’un traitement efficace pour soigner la schizophrénie.
Dès 1937, Bradley tente l’utilisation de la benzédine afin de soulager des céphalées survenant après les ponctions lombaires. Au cours de cette administration à des enfants, il remarque que ces jeunes patients présentent moins d’agitation et moins d’opposition aux soins. Suite à cette observation triviale, Bradley étant l’utilisation de la benzédine puis des amphétamines aux troubles du comportement du comportement des enfants. Il publie alors la première étude de ce type dans la littérature internationale [4, 5], qui sera le point de départ de la prescription ultérieure de la Ritaline® dans les troubles hyperkinétiques de l’enfant.
Avant l’émergence des traitements psychotropes actuels, force est de constater que la pharmacopée était diversifiée et relativement efficace pour limiter certains symptômes observés dans les maladies mentales. La plupart avaient un rôle uniquement sédatif, limité à la notion de « contention chimique ». Toutefois c’est durant la première moitié du XXe siècle que vont être découverts et développés deux traitements toujours d’actualité : la Ritaline® et le lithium.
À cette période va succéder un considérable essor de la psycho pharmacologie moderne. La découverte du Largactil® en 1952 marque un tournant dans la thérapeutique psychiatrique. Premier neuroleptique antipsychotique, il va révolutionner la prise en charge des patients schizophrènes et éviter le recours aux traitements de choc et aux cures de sommeil sous barbituriques. Le Largactil® va également permettre un changement de paradigme psychiatrique, en introduisant la théorie dopaminergique comme cause des symptômes psychotiques, balayant les théories infectieuses (ultra virus tuberculeux) ou ionique (mauvaise balance entre sodium et potassium). L’autre année charnière sera 1957, avec la découverte simultanée des benzodiazépines et des antidépresseurs. La découverte des benzodiazépines sera dû au hasard : Leo Sternbach, travaillant sur la synthèse d’un colorant synthétise le chlordiazépoxide plus connu sous le nom de Librium®, première benzodiazépine. Il en va de même pour la synthèse des inhibiteurs de la synthèse des monoaminoxydase (IMAO). L’essai d’un antituberculeux, l’Iproniazide n’aura d’autre effet que de plonger les malades dans un état d’euphorie.
Nous ne pouvons que constater que le passage des traitements essentiellement sédatifs de la période ciblée aux traitements dits modernes s’est réalisé dans le cadre d’expérimentations certes, le hasard restant toutefois le moteur principal de cette révolution des années 1950.
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